德陽居民醫保報銷範圍有哪些
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德陽居民醫保報銷範圍有哪些,德陽醫療保險的報銷範圍具體有兩類對象,一是城鄉居民,二是城鎮職工。申請人領取《社會醫療保險醫療費報銷單》後,予以報銷。德陽居民醫保報銷範圍有哪些。
德陽醫療保險的報銷範圍
醫保報銷範圍
1、參保居民在定點醫療機構住院(含家庭病牀)治療
2、參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的費用
七種情形不能報銷
1、未經批准在非定點醫療機構就診發生的醫療費用
2、自殺、自殘的(精神病)除外
3、打架、鬥毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的
4、交通事故、意外傷害、醫療事故等
5、因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的
6、屬於工傷保險(含職業病)或生育保險支付範圍的`
7、國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形
報銷對象
城鄉居民
1.鄉鎮以上中小學在校學生和中等專業學校(含技校、職高)在校學生;
2.學齡前兒童和18週歲以下非在校少年兒童;
3.18歲以上非從業城鎮居民中未參加城鎮職工基本醫療保險的人員(含徵地農轉非人員)。
城鎮職工
德陽市境內的企業(含國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、股份制企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工,靈活就業人員,都要按照本辦法參加基本醫療保險。
德陽醫療保險的報銷比例
城鎮居民基本醫療保險實行住院費用起付標準和報銷比例
起付標準爲:
1.社區衛生服務機構200元、一級醫院400元、二級醫院600元、三級醫院900元;一年內多次住院的,依次降低100元,但最低不低於200元(社區衛生服務機構100元)。
2.年最高支付限額爲40000元。
住院費用符合醫療保險基金支付範圍的,統籌基金支付的基礎比例爲:
1.社區衛生服務機構65%,一級醫院60%,二級醫院55%,三級醫院50%。;
2.城鎮居民基本醫療保險連續繳費年限每滿1週年,報銷比例提高0.5個百分點,但最高報銷比例累計不超過80%。凡發生住院費用報銷的,報銷比例回到基礎比例重新累計;
城鎮職工基本醫療保險實行住院費用起付標準和報銷比例
統籌基金的起付標準:
1、統籌基金的起付標準根據醫療機構的等級確定。起付標準以當地上年度職工平均工資爲基數,一級及以下醫療機構6%、二級醫療機構8%、三級醫療機構10%,轉市境外醫療機構13%。
2、起付標準按次計算。參保人員在一個年度內多次住院,起付標準依次遞減1個百分點。
3、退休人員起付標準在上述標準基礎上降低100元;
統籌基金支付的基本比例:
當地醫院:在職職工72%,退休人員75%;
轉外地醫院:在職職工67%,退休人員70%;
年滿90歲以上的人員,統籌基金支付的具體比例爲100%;
報銷流程
1、辦理人提交報銷單據等材料到省會保險基金管理局受理;
2、受理部門自收到申請材料,醫保中心當日完成審覈,結算,支付工作;
3、社會保險基金管理局審查材料並批准申請,申請人領取《社會醫療保險醫療費報銷單》後,予以報銷。
注:申請材料不齊全的,如申請人需補正的全部內容,申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5日內補正材料。逾期不補正,視爲撤回申請。
但補正材料後,申請人可在法定有效期內重新提出申請。申請人領取《社會醫療保險醫療費報銷單》後,予以報銷。
住院待遇
參保居民住院醫療費用報銷按以下公式計算
報銷金額=(符合居民醫保支付範圍的費用—起付標準)x報銷比例
符合居民醫保支付範圍的費用=住院總費用—自費費用—乙類費用x乙類費用先行自付比例
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