小兒腸旋轉不良應該如何治療?
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(一)治療
腸扭轉腸梗阻患兒需急診手術,首先應立即予靜脈補液,同時置胃腸減壓管、Foley導尿管,血液交叉配型,應用廣譜抗生素控制感染。時間是能否保留小腸的關鍵。
如果影像學檢查發現腸旋轉不良,但無臨牀症狀,不必急診手術。但新生兒應儘早手術;有間歇性症狀的大齡兒可行擇期手術。
手術採用經典的Ladds術式,須遵循以下6個原則:
1.探查進腹後,立即將全部腸管托出腹腔,探查是否存在腸扭轉或造成腸梗阻的其他原因,辨識回盲部位置。腸扭轉時,腹腔內渾濁腹水提示可能已存在細菌污染,膿性滲出見於缺血性腸壞死;如淋巴迴流受阻則出現乳糜樣腹水,應常規作腹水培養。
2.扭轉復位大多數情況下,腸扭轉呈順時針方向,應行逆時針旋轉復位,也就是“把時針往後撥”。復位後,小腸可能已有充血、水腫及局部壞死,此時可用溫水熱敷一會兒,觀察腸管血運情況。若已存在腸壞死,應行腸切除與造瘻。爲了儘可能多地保留小腸,對一些暫時無法判斷的可疑腸段,應曠置觀察24~36h,再次手術決定是否切除。
3.束帶鬆解束帶可壓迫十二指腸造成反覆梗阻,必須鬆解,通常鬆解至十二指腸上方的肝門,下方至十二指腸空腸連接部。
4.加寬腸繫膜基底部鬆解十二指腸內側部分的束帶,可進一步增加十二指腸和升結腸間距離,最大限度地擴大腸繫膜基底部,以減少腸扭轉機會。但並不強調回盲部和十二指腸復位至正常解剖位置。
5.解除十二指腸梗阻十二指腸粘連處可形成“螺旋樣”結構。
6.順行切除闌尾Ladds術後,回盲部最終位於左側腹,若將來發生闌尾炎,診斷具有困難,故應順便切除闌尾。小腸放回右側腹腔,而結腸放在左側腹。
(二)預後
手術治療腸旋轉不良的死亡率爲3%~9%,如同時伴有小腸壞死、早產及其他畸形,則死亡率上升。隨着重症監護和腸內腸外營養支持手段日趨完善,該病成活率大大提高。此外,及時辨識腸扭轉和腸旋轉不良症狀、早期診斷與治療均是改善其預後的重要環節。
臨牀上很少復發腸扭轉,但術後出現腸梗阻表現時,仍需考慮復發可能。導致腸扭轉復發的因素包括:將小腸固定於腹腔右側、結腸固定於左側的腹腔內粘連形成不全;或腸繫膜基底部不夠寬大。有報告腸扭轉的複發率爲0~10%。
腸旋轉不良鬆解術後,常見胃腸道蠕動功能紊亂;而假性神經性腸梗阻提示小腸存在內在神經支配缺陷可能。其他術後併發症包括:絞窄性腸梗阻、遲發性腸梗阻、手術相關出血,另外腸扭轉復位可致小腸再灌注損傷。細胞因子、細菌及其他毒素進入血液循環,則可致術中及術後早期血流動力學不穩定。
約18%小兒短腸綜合徵的原因是腸扭轉,因此早期及時的診斷與治療是關鍵。
預後取決於多種因素,如新生兒腸旋轉不良取決於生後體重、就診時間的早晚、是否合併肺炎、硬腫、中腸壞死,以及是否併發其他先天畸形。
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